GEBELERDE DERİN VEN TROMBOZU

Gebelik esnasında ve doğum sonrası dönemde toplardamarlarda (venöz) pıhtılaşma ve buna bağlı akciğer embolisine (pıhtının bacaktan akciğere atılması) eğilim son derece artış göstermektedir.

Bu durum bütün dünyada gebelik esnasında anne ölümlerinin önemli nedenlerinden birisini teşkil etmektedir. Bundan dolayı gebelik esnasındaki risk faktörlerine göre etkili yaklaşımlar hayati öneme haizdir. Genel olarak, gebelikte toplardamar tıkanıklığı (DVT) gelişme riski binde 3-5’dir. Bu gebe olmayan kadınlara göre 5-10 kat daha yüksektir. Lohusalık döneminde ise bu oran daha da yükselmektedir. Doğuma bağlı toplardamar tıkanıklıklarının %60’ı doğumu takibeden haftalarda görülür.

Normalde toplardamar tıkanıklıklarının %8’i kasık bölgesinde gelişirken, gebelik veya lohusalık döneminde bu oran %80’dir. Bu bölgede gelişen tıkanıklıkların önemi, bacağın tamamını ciddi olarak etkilemesi ve hareketli bölge olması itibarıyla akciğere pıhtının gitme riskinin yüksek olmasıdır.

Normalde tıkanıklıkların %55’i sol bacakta görülür. Bu oran gebelerde veya lohusalarda %80’e çıkmaktadır. Bundan dolayı, gebelik veya lohusalık döneminde gelişen toplardamar tıkanıklıklarında kasıktan topuğa kadar çok ciddi şişlik ve ağrı görülür.

Derin ven trombozlarının %20 ilk üç ayda, %33 ikinci üç ayda, %47 ise son üç ayda görülür.

Gebelerde derin ven trombozu gelişiminde risk faktörleri

• Yakın aile fertlerinde DVT öyküsü
• Kendisinin geçmişte tromboz öyküsü: tekrarlama riski 3-4 kat artar
• Yaşının 35 üzerinde olması
• Obezite (BMI>30)
• İkiz gebelik
• Gebelik için tedavi alması
• Sigara kullanımı
• Yetersiz sıvı alımı
• Genetik pıhtılaşma bozukluğu: gebelikte tromboembolik hadiselerin %20-50’sinde saptanmıştır. Pıhtılaşma riskini çok artırır.

Gebelerin %30’unda izole akciğer embolisi, sessiz DVT gelişmektedir. DVT saptanan hastaların ise %40-50 sinde sessiz akciğer embolisi gelişmektedir.

Genel olarak toplardamar tıkanıklıklarında üç önemli faktörden birisi veya tamamı söz konusudur. Bu faktörler;

1. Hareketsizliğe bağlı bacakta kanın göllenmesi: Bacakta kanın göllenmesinde en önemli faktörlerin başında, hormonlara bağlı venöz tonusta (direnç) azalma, genişlemiş uterusun ana toplardamara (vena kava’ya) basısı gelmektedir. Buna bağlı olarak bacakta toplardamar akım hızında %50 azalma görülür (25-30. hafta) ve doğum sonrası 6. haftada normale döner. Sol bacağa giden ana atardamar ve rahmin sol anatoplardamara basısına bağlı gebelik ve doğum sonrası DVT’ lerin %82’si sol bacakta gelişir.
2. Damar içi yaralanma: karın içinde yer alan toplardamarların iç duvarını döşeyen endotel denilen tabaka, doğum esnasında, bası ve doğum travmasına bağlı yaralanır. Buna bağlı olarak karın içinde toplardamarlarda daha fazla pıhtı oluşumu gerçekleşir.
3. Pıhtılaşma faktörlerinde artış, doğal pıhtılaşma önleyici faktörlerde azalma, pıhtı eritici aktivitede azalma olur. Bu mekanizmaların temel amacı doğum ve sonrasında anneyi kanamadan korumaktır.

GEBELERDE DERİN VEN TROMBOZUNDA SEMPTOMLAR VE BULGULAR

• Ağrı (bacakta, kalçada, kasıkta ve karında)
• Ödem
• Hassasiyet
• Kızarıklık
• Ayak bilek hareketleri ile bacak ağrısı

GEBELİKTE DERİN VEN TROMBOZU TANISI

Derin ven trombozu tanısında;

• Klinik değerlendirme
• Pıhtı parçalanma ürünü olan D-dimer’in kandaki düzeyinin ölçülmesi
• Venöz Doppler ultrason ile pıhtının gösterilmesi ile tanı konulabilmektedir.
• Pulmoner emboli şüphesi olan hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) veya ventilasyon,/perfüzyon sintigrafisi çekilir. Ancak fetüsün radyasyona duyarlı olduğu 12. Haftanın öncesinde ki olgularda manyetik rezonans (MR) daha uygun olacaktır.

GEBELİKTE DERİN VEN TROMBOZUNU ÖNLEYİCİ TEDBİRLER

Gebelik esnasında ana toplardamara basıyı azaltmak için sol yana yatılması faydalı olacaktır.

Yüksek riskli hastalarda proflaktik pıhtı önleyici (antikoagulan) tedavi başlanır. Ağızdan alınan pıhtı önleyici ilaç olan Warfarin (coumadin) plesantadan geçer. Buna bağlı ilk üç ayda kollarda, bacaklarda, yüzde çok sayıda doğumsal anamoliler gelişebilir. Son üç ayda kullanımına bağlı olarak da bebekte kafa içi kanamalar gelişir. Bundan dolayı ağızdan pıhtı önleyici tabletlerin (coumadin) kullanımı ikinci üç ayda önerilmektedir. Çok riskli gebelerde diğer aylarda pıhtı önleyici iğneler yapılır.

Normal doğum veya sezaryanı takiben erken mobilizasyon sağlanır, kompresyon çorapları kullanılır.

GEBELİKTE DERİN VEN TROMBOZU TEDAVİSİ

Derin toplardamar tıkanıklığı tanısı konulan gebelerde, yattığı veya oturduğu zaman kan akımını artırmak için bacaklar kalp seviyesinin üstüne yükseltilmeli, pıhtı önleyici ilaç enjeksiyon başlanmalıdır.

Erken dönemde ayak bileğinden dizüstü bölgeye elastik bandaj uygulanabilir. Takiben diz altı orta derece basınçlı varis çorabı giydirilmelidir. Çorap 1-2 yıl giyilmelidir..

Hastalar hareketsiz yatmamalı, normal günlük aktivitelerini yerine getirmelidirler. Doğumdan 12 saat önce pıhtı önleyici iğne kesilir, sezeryandan 12 saat sonra, normal doğumdan ise 6 saat sonra tekrar başlanır. Pıhtı önleyici tabletler anne sütüne geçmedikleri için doğumdan sonraki dönem kullanılabilirler.

Sonuç olarak, gebelikte veya lohusalık dönemde toplardamar tıkanıklığının çok sık geliştiği ve akciğere atarak ölümcül komplikasyonlara yol açtığı bilinmelidir. Yüksek riskli hastalarda kan sulandırıcı iğne ve kompresyon çorabı kullanımı gibi önleyici tedbirler mutlaka alınmalıdır.